Apelação Cível Nº 5069744-27.2020.4.02.5101/RJ

RELATÓRIO

Trata-se de apelação interposta pela UNIMED – RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Federal de Execução Fiscal do Rio de Janeiro (Evento 15), que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal ajuizados em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, os quais objetivavam a extinção da execução fiscal nº 5006349-95.2019.4.02.5101, sob a alegação de que o título executivo seria ilegal.

Versa a causa de pedir sobre a cobrança de crédito não-tributário, decorrente de sanção pecuniária, apurada no processo administrativo nº 33903.024176/2015-27 e consubstanciada na inscrição nº. 4.002.001323/19-35, no valor histórico de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em razão da infração ao art. 12, II, da Lei nº 9.656/98, pela constatação da conduta estabelecida no art. 77 da Resolução Normativa (RN) nº 124/06, de “deixar de garantir cobertura assistencial do material ‘hemostático bleed stp’ utilizado em procedimento de adenoidectomia/amigdalectomia realizado no Beneficiário Lucas Justulino Figueiredo, em 06/01/2014” (Evento 8 – PROCADM5, fl. 04).

O juízo a quo julgou improcedentes os pedidos, nos seguintes termos: “Quanto ao mais, observo que o Processo Administrativo correu regularmente, tendo sido a Unimed intimada de todos os atos e interposto os recursos cabíveis administrativos. Não houve, no âmbito pré-processual, qualquer malferimento aos Princípios do Contraditório e da Ampla Defesa. A alegação de que a ANS não teria considerado as provas coligidas pela embargante é meramente retórica e espelha antes inconformismo com o indeferimento dos seus recursos administrativos do que problemas efetivamente jurídicos.”.

Em seu recurso de apelação (Evento 34), a UNIMED – RIO alegou, em síntese, que: i) a CDA é nula por não conter todos os requisitos exigidos pela Lei nº 6.830/80, já que indica fundamento incorreto para a multa aplicada; ii) não houve negativa de cobertura, mas sim uma confusão causada pelo médico assistente no momento de enviar o pedido para os procedimentos; iii) os materiais em questão não eram indispensáveis para a execução do procedimento, tanto que o mesmo foi realizado sem qualquer óbice; iv) a lavratura do auto de infração se deu exclusivamente com fundamento no relato do beneficiário, não sendo realizado nenhum ato fiscalizatório; v) a conclusão do processo administrativo sancionador revela que a agência reguladora aplica multa pecuniária sem suporte fático probatório.

A ANS ofereceu contrarrazões (Evento 39), nas quais pugnou pela manutenção da sentença, arguindo que: i) o fundamento legal da dívida de multa administrativa imposta pela ANS é o art. 25, da Lei nº 9.656/98, pois este é o dispositivo que autoriza a agência a impor penalidades; ii) a Lei nº 6.830/80 não exige que a CDA contenha o fundamento complementar, ou seja, o dispositivo de lei ou de regulamento infringido pelo autuado; iii) não há qualquer nulidade na CDA também porque não houve prejuízo à ampla defesa; iv) a própria operadora destaca que o material foi solicitado pelo médico assistente, tendo sido negado por não ser considerado indispensável para o procedimento; v) em caso de divergência de opinião quanto a qualquer aspecto do tratamento ou do procedimento proposto, a operadora tem o dever de instaurar junta médica; vi) a negativa de cobertura da operadora revela-se ainda mais absurda, pois o médico assistente do beneficiário é integrante da rede da UNIMED – RIO.

O Ministério Público Federal manifestou-se no sentido da inexistência de interesse público que justifique sua intervenção (Evento 05).

É o relatório. Peço inclusão em pauta.

Documento eletrônico assinado por ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES, Desembargador Federal, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006 e Resolução TRF 2ª Região nº 17, de 26 de março de 2018. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc.trf2.jus.br, mediante o preenchimento do código verificador 20000584061v2 e do código CRC 6788ea8e.

Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): ALUISIO GONÇALVES DE CASTRO MENDES
Data e Hora: 15/7/2021, às 7:49:14

Apelação Cível Nº 5069744-27.2020.4.02.5101/RJ

EMENTA

ADMINISTRATIVO. ANS. MULTA ADMINISTRATIVA. DEIXAR DE GARANTIR, PARA O BENEFICIÁRIO, COBERTURA OBRIGATÓRIA. ART. 12, II, DA LEI Nº 9.656/1998. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 77, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 124/2006. CONFIGURAÇÃO. NULIDADE DA CDA. DESCUMPRIMENTO DE REQUISITOS LEGAIS. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO EXERCÍCIO DO DIREITO DE DEFESA PELA PARTE EXECUTADA. RECURSO DESPROVIDO.     

1. Na demanda que ora se examina, verifica-se que a CDA que instrui a execução fiscal originária aponta como fundamento legal para a constituição do crédito exequendo o disposto no artigo 25, da Lei nº 9.656/98, dispositivo que apenas prevê as penalidades que podem ser aplicadas às operadoras de saúde, em caso de infração aos dispositivos da Lei nº 9.656/98 e de seus regulamentos, bem como aos contratos firmados com os usuários de planos privados de assistência à saúde. Assim, a CDA em questão não contém referência específica à infração que teria sido praticada pela operadora e que ocasionou a imposição da sanção pecuniária cujo crédito se busca satisfazer através do feito executivo conexo a este processo.

2. Embora esse fato pudesse, em princípio, configurar vício na Certidão de Dívida Ativa que instrui a execução fiscal correlata a este feito, pois a ausência de tal indicação, em tese, possui aptidão para comprometer o adequado exercício da ampla defesa e do contraditório pela parte executada, no presente caso concreto, a análise detida dos autos permite aferir que a parte executada, ora embargante, foi capaz de exercer adequadamente seu direito de defesa, demonstrando ter total ciência da conduta que teria ensejado a penalidade em voga. Prova disso é que a apelante, tanto em sua petição inicial quanto no recurso de apelação, insurgiu-se contra a conduta que lhe foi imputada.

3. Aplica-se, portanto, o entendimento jurisprudencial no sentido de que as irregularidades formais constatadas na Certidão de Dívida Ativa que não tenham potencial para causar prejuízos à defesa do executado não ensejam o reconhecimento da nulidade do título executivo, em razão do princípio da instrumentalidade das formas, que informa o sistema processual brasileiro.

4. No caso em apreço, da leitura dos autos observa-se que foi apresentada reclamação à ANS, na qual o interlocutor relata que foi pedida autorização para a realização de cirurgia adenoide/amídalas e que a operadora, muito embora tenha autorizado o procedimento, negou cobertura para o material “hemostático bleed stp”, que acabou por ser pago de forma particular.

5. Primeiramente, cumpre assinalar que o procedimento de adenoidectomia/amigdalectomia constava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde integrante da Resolução Normativa (RN) nº 338/13, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Vale lembrar que o art. 12, II, “e”, da Lei nº 9.656/98, prevê que, quando o procedimento incluir internação hospitalar, a cobertura deve abranger todos os materiais utilizados.

6. Muito embora a apelante alegue que não houve negativa de cobertura, mas sim uma confusão causada pelo médico assistente no momento de enviar o pedido para os procedimentos, fato é que a própria operadora afirma, tanto na defesa quanto no recurso apresentados em sede administrativa, que negou cobertura para o material “hemostático bleed stp” por considerá-lo não indispensável ao procedimento.

7. Cumpre ressaltar que a operadora pode discordar da avaliação feita pelo profissional da área médica que assiste os beneficiários. Porém, ao fazê-lo, deve seguir o procedimento previsto na legislação para esses casos, constituindo junta médica composta pelo médico ou dentista solicitante, por um médico ou dentista da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo pelos profissionais em questão.

8. A apelante afirma, ainda, que o auto de infração seria nulo, pois não teriam sido realizadas diligências fiscalizatórias no intuito de assegurar se teria havido ou não a negativa de cobertura. Contudo, tal alegação não merece acolhida.

9. Primeiramente porque a ocorrência da conduta infracional restou devidamente comprovada no processo administrativo, uma vez que, como visto, a própria operadora admitiu ter negado cobertura para o material solicitado pelo médico assistente. Em segundo lugar, nos casos em que a demanda se origina de reclamação encaminhada à ANS pelo consumidor, o ônus de comprovar, em sede administrativa, a inocorrência da infração é da operadora.

10. Ademais, os autos de infração, como atos administrativos que são, gozam de presunção de legitimidade e, assim, cabe ao interessado demonstrar que ocorreu ilegalidade.

11. Assim, a questão nodal da lide, qual seja, a existência de ilegalidade no ato administrativo que resultou na aplicação da multa, não logrou ser comprovada pela apelante, nos termos do inciso I do art. 373 do CPC.

12. Apelação desprovida.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5a. Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região decidiu, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.

Rio de Janeiro, 04 de agosto de 2021.